אימון למיומנויות בפתרון בעיות להפחתת סימפטומים פוסט טראומטיים אצל אימהות לילדים חולי סרטן

 

Problem Solving Skills Training to Reduce Post Traumatic Stress Symptoms in Mothers of Children with Cancer

 

כותב :  עדיאל זיוון

תקציר

 

עבודה זו ממשיכה את מחקרם של  סאלר ועמיתיו (Sahler et al. ,2005)  , שמצא כי התערבות 'אימון במיומנויות לפתרון בעיות' מפחיתה סימפטומים פוסט טראומטיים אצל אימהות לילדים שאובחנו כחולי סרטן. מטרות מטרותיה של עבודה זו הן – (א) לבדוק ספציפית איזה אשכול סימפטומים (חודרנות, הימנעות, או עוררות יתר) הושפע מההתערבות בצורה המירבית, כאשר שוער כי יהיה זה אשכול ההימנעות (ב) לבדוק את הקורלציה בין ההימנעויות השונות – ההימנעות הפוסט טראומטית וההימנעות בפתרון בעיות. שוער כי תהיה זו קורלציה חיובית מובהקת (ג) לבחון האם ההפחתה ברמות ההימנעות תיווכה את השינויים בשני האשכולות האחרים. שוער כי השינוי באשכול ההימנעות יתווך את השינוי בשני האשכולות האחרים.  שיטה ארבע מאות ושלושים אימהות בשבעה אתרים שונים מילאו שאלוני הערכה מייד אחרי שילדיהן אובחנו כחולי סרטן, והוערכו שוב לאחר 3 ו-6 חודשים. השאלונים כללו הערכת מיומנויות פתרון בעיה והערכת סימפטומטולוגיה פוסט טראומטית.          תוצאות ההשערה הראשונה לא אוששה, אולם ההשערה השנייה והשלישית אוששו. ההימנעות הפוסט טראומטית לא נמצאה כמשתנה עליו משפיעה ההתערבות באופן המרבי, אולם היא נמצאה במתאם חיובי ומובהק עם ההימנעות בפתרון בעיה, וכן נמצאה כמשתנה המתווך את השינויים בשני האשכולות האחרים.  מסקנות ממצאים אלה מבליטים את תרומתו הייחודית של משתנה ההימנעות בתהליך ההחלמה מסימפטומים פוסט טראומטיים.  הוצעו מספר הסברים לאי אישושה של השערה 1 . נותרו עוד מספר שאלות פתוחות והוצעו מחקרי המשך.

מחלת הסרטן אצל ילדים היא אחד ממצבי החיים הטראומטיים והקשים ביותר שילדים ובני משפחתם עשויים לחוות (Stuber ,Kazak ,Meesk &Barakat,1998). בהיותה ביטוי לאיום ברור ומוחשי על שלמות הגוף והקיום הפיזי, היא מעוררת לרוב מצוקה רגשית משמעותית העלולה לבוא לידי ביטוי בדיכאון וחרדה, בכעס , בפגיעה בדימוי העצמי והגופני ובחרדת מוות. ראיות קליניות ומחקריות הביאו חוקרים ואנשי מקצוע להגדיר מצב זה ולהכיר בו (בנוסף למצבים רפואיים מסכני חיים אחרים)  כ'אירוע בעל פוטנציאל טראומטי'          'Potentially Traumatic Event'- PTE ;Kazak, Schneider, & Kassam-Adams ,2009)), ואת המצוקה הנפשית העשויה לבוא בעקבותיו כ-  'Pediatric Medical Traumatic Stress' (PMTS).   PMTS מוגדר כמערך של תגובות פסיכולוגיות ופיזיולוגיות של ילדים ובני משפחתם לכאב, לפציעה, למחלה קשה, לבדיקות וטיפולים פולשניים, המתעוררות בד בבד עם המחלה המאיימת על החיים  והטיפולים הרפואיים הנלווים.   (Kazak et al., 2009; National Child Traumatic Stress Network, 2004)  .בשנים האחרונות, עקב כניסתם של מושגים אלה לעולם הרפואי והפרא-רפואי, פותחו התערבויות טיפוליות שונות להפחתת המצוקה המתעוררת בעקבות המחלה אצל אוכלוסיית ילדים זו והוריהם.  אחת מההתערבויות שפותחה ונבדקה באופן ספציפי על אימהות הילדים הינה 'אימון למיומנויות בפתרון בעיות' (Problem Solving Skills Training – PSST). מטרת עבודה זו היא לבחון את האופן שבו התערבות זו משפיעה על הסימפטומטולוגיה הפוסט טראומטית של אימהות לילדים שאובחנו כחולי סרטן.

PMTS אצל ילדים והוריהם

בספרות מדובר על כך כי תגובת PMTS מורכבת משלושה שלבים מובחנים כאשר כל שלב עשוי להשפיע על השלב העוקב לו(Kazak et al. , 2006) . השלב הראשון כולל את תגובות הדחק המופיעות תוך כדי, ומיד אחרי PTE  עצמו . תגובות מיידיות אלה עשויות לנבא את מסלול התפתחותו של PMTS, כאשר נמצא קשר בין חומרת התגובות בשלב זה לבין סבירות הופעתן של הפרעות דחק ארוכות טווח בשלבים מאוחרים יותר          ,  (Ballufi et al. , 2004)  תגובות אלה יכולות להתבטא בחרדה מציפה, בסימפטומים גופניים קשים, ובתחושת אבדן שליטה. השלב השני כולל את התגובות המוקדמות המופיעות מייד לאחר קבלת האבחנה ואת אלה הנמשכות ומתפתחות לאורך תקופת הטיפולים. מחקרים מראים כי התקופה שלאחר האבחנה ותחילת הטיפולים זו עשויה להיות טראומטית ומתוחה באופן מיוחד  (Sawyer, Antoniou, Toogood, Rice, & Baghurst,2000; Wallander &Varni , 1998) באשר מעמתת את האדם עם מצבו בצורה מוחשית ובאופן שכמעט לא ניתן להתכחש אליו.  בנוסף,  עשויים להתחיל להופיע בשלב זה סימפטומים פוסט טראומטיים שונים. השלב השלישי של PMTS הוא שלב העשוי להימשך שנים רבות אחרי PTE המהווה למעשה את ההשלכות ארוכות הטווח של PTE  על תפקודו ועולמו הנפשי של האדם. הצורה המוכרת והידועה ביותר לכך היא הפרעת דחק פוסט טראומטית (Post Traumatic Stress Disorder – PTSD). בנוסף, קיימות תגובות דחק ארוכות טווח נוספות שאינן תואמות לקטגוריה האבחנתית שלPTSD .ההשלכות הנפשיות הממושכות שיכולות להופיע בעקבות PTE  ממחישות עד כמה נחוצה וחיונית היא התערבות טיפולית מקצועית מותאמת בכל אחד משלבי PMTS. בהמשך העבודה נסקור ונפרט מספר התערבויות טיפוליות שפותחו כמענים למצבים אלה (ביניהם התערבות באימון למיומנויות פתרון בעיה- PSST) .  נתמקד כעת בתגובות הפוסט טראומטיות העלולות להופיע בעקבות PTE, ובפרט בעקבות מחלת הסרטן אצל ילדים ובני משפחתם.

תגובת הדחק הבאה בעקבות מחלת הסרטן עלולה להיות חריפה ביותר . מחקרים חלוציים משנות ה- 80  וה-90 (Nir, 1985 , Pot Mees 1989, Stuber, Nader, Yasuda, Pynoos & Cohen, 1991 Alter at el. ,1996, Pelcovitz et al. , 1996)  תיעדו הפרעת דחק פוסט טראומטית אצל ילדים ששרדו ממחלת הסרטן ואף אצל הוריהם. חשיבותם של מחקרים אלה הייתה גדולה כיוון שהניחו את היסודות לשינוי בקריטריונים לאבחנת PTSD במהדורתו הרביעית של ה'מדריך הדיאגנוסטי-סטטיסטי של אגודת הפסיכיאטרים האמריקאית'        (DSM IV, American Psychiatric Association ,1994). לפי ה-DSM IV,  אחד מגורמי הדחק האפשריים שהתווספו לאבחון ההפרעה הינו  –  "diagnosis of life threatening illness"- (אבחנה של חולי המאיים על החיים) או  "learning that one's child has a life threatening illness" (-קבלת בשורה על מחלה מסכנת חיים אצל אחד מילדיך (. תגובת הדחק המתמשכת של ילדים חולי סרטן והוריהם בשלבים השונים לאחר קבלת אבחנת המחלה, יכולה אפוא לנסוק לרמות גבוהות של פסיכופתולוגיה וללבוש צורה של אבחנת הפרעת דחק פוסט טראומטית . כך, ילד שחלה בסרטן אואחד מהוריו עשויים לחוות מחדש את הטראומה בצורה של מחשבות, חוויות, זיכרונות וחלומות חודרניים (מאשכול B -'Intrusion') , בצורה של ניסיון מתמיד להימנעות ממחשבות, תחושות, זיכרונות ופעולות ומכל מה שעשוי להעלות לתודעה אספקטים שונים הקשורים במחלה (מאשכול  C-'Avoidance'), וכן בצורת סימפטומים של עוררות יתר (מאשכול D-  'Hyperarousal') העשויים להתבטא בקשיי הירדמות, התפרצויות כעס, עוררות רגשית-תחושתית גבוהה במיוחד וכד'.

ברם, בחלוף הזמן, מחקרים עוקבים לא הצליחו לשחזר את הממצאים הנ"ל והעלו סימני שאלה בנוגע למידת החוזק של הקשר שבין מחלת הסרטן להפרעת דחק פוסט טראומטית , בהצביעם על אחוזים נמוכים יחסית של ילדים חולי סרטן והוריהם המאובחנים כסובלים מ-PTSD . ראיונות פסיכיאטריים מובנים שהועברו לילדים שורדים ממחלת הסרטן הראו כי רק אצל 5% מהם נמצאו הקריטריונים התואמים לאבחנה של   PTSD al.1997). (Kazak et   מחקרים אחרים שבוצעו על אימהות לילדים שורדים גילו כי רק 8%  או 6% (Manne, DuHamel, Gallelli, Sorgen, Redd, 1998; Manne et al. ,2002)   מהן אובחנו כסובלות מהפרעת דחק פוסט טראומטית.

 

ממצאים אלה הובילו מחקרים עדכניים יותר להתמקד בקשר שבין המחלה לבין תסמינים פוסט טראומטיים PTSS. (Post Traumatic Stress Symptoms – PTSS) מוגדר כרמת דחק פוסט טראומאטית  שאינה פסיכופתולוגית ואינה תואמת את הקטגוריות האבחנתיות הפוסט טראומטיות הפורמאליות, אך עדיין פוגעת בתפקוד ובאיכות החיים לאורך זמן. כך,מחקרים שעסקו ב-PTSS הראו כי מבוגרים צעירים ששרדו והחלימו מסרטן בילדותם סובלים מתופעה זו בשיעור של 20% ושיעורים גבוהים עוד יותר נמצאו בקרב הוריהם כאשר ביטויים סימפטומטיים נמצאו גם אצל האחאים (Kazak et al. , 2004a).מחקר אחר מצא כי 50% ממדגם של ילדים שורדים דיווחו על סימפטומים מאשכול החודרנות ו29% מהם על סימפטומים מאשכול עוררות היתר (Kazak et al. , 2001).  מחקר שנערך על  ילדים שורדים מצאכי 78% מהנבדקים דיווחו על לפחות סימפטום אחד של חודרנות, הימנעות, או עוררות יתר  ברמה שפגעה בתפקודם. (Erickson & Steiner, 2001). נתון אחר חשף כי 95% (!) מאימהות לילדים חולי סרטן ענו על קריטריון החודרנות, בעוד ש- 53%  מהן ענו על קריטריון עוררות היתר. (Kazak et al. , 2001). ההפרדה בין אשכולות הסימפטומים אפשרה אפוא לזהות מצוקה נפשית משמעותית אצל הילדים ובני משפחתם , ובמיוחד אצל אימהותיהם.

הנתונים על PTSS גבוה אצל אימהות מובילים אותנו לעבר המחשבה כי אימהות לילדים בסרטן הן אוכלוסייה ייחודית, הנוטה להיות בסיכון גבוה לתגובות דחק שונות ובפרט לסימפטומים פוסט טראומטיים. ואמנם,  מחקר על אימהות לילדים חולי סרטן תקופה קצרה לאחר האבחנה מצא כי 50% מהן סבלו מהפרעת דחק אקוטית  (Acute Stress Disorder) בהשוואה ל – 40% מהאבות (Patino Fernandezetal et al. , 2008). מחקר אחר שבדק אימהות לילדים לאחר קבלת האבחנה  מצא כי 29.5% מהן הראו תמונה קלינית התואמת את הקריטריונים של PTSD, בעוד שרק 11.5% מהאבות ענו על אותו קריטריון (Kazak et al. ,2004a). כללית נמצא כי אוכלוסייה זו סובלת מ-PTSS  בשיעורים של כ-40% (Brown , Madan-Swain, & Lambert, 2003). נראה כי הגורמים הספציפיים לדחק גבוה יותר אצל האימהות נובעים מתפקידה המרכזי של האם במערכת המשפחתית. האם נדרשת לשאת בדאגה היומיומית לטיפול הרפואי, וברוב המקרים היא גם זו המלווה את הילד לבית החולים ונחשפת באופן ישיר לטיפולים הקשים שהוא עובר. כמו כן האם צריכה להתמודד ביתר שאת עם ההשלכות של מחלת הילד על שאר בני המשפחה ועל השגרה המשפחתית היומיומית.  מעבר לכך, נמצא כי גנטית, נשים הן ככל הנראה רגישות באופן מיוחד לאירועים משפחתיים מעוררי דחק(Conger ,Lorenz, Elder ,Simons,&                Ge,1998) .

התערבויות טיפוליות ב-  PMTS

דומה כי הנתונים הנ"ל המצביעים על שכיחותו של PMTS  אצל ילדים חולי סרטן והוריהם, מחדדים את הצורך בפיתוחן של התערבויות טיפוליות מבוססות ראיה עבור אוכלוסיות אלה, כאשר גוף משמעותי של נתונים מעיד כי אוכלוסיית האימהות ראויה להתייחסות מחקרית וטיפולית מיוחדת. ניתן להעריך כי פיתוח התערבויות טיפוליות המותאמות לצורכי האימהות תוכלנה לתת מענה בהפחתת תגובות הדחק השונות, וכתוצאה מכך לחזק את ההתמודדות של המערכת המשפחתית כולה. (Dolgin et al. ,2007)

בספרות ניתן למצוא התערבויות שונות לילדים ובני משפחתם המוצעות עבור כל אחד משלבי PMTS שפורטו לעיל (Kazak et al. , 2009) .התערבויות במהלך השלב הראשון  נועדו לנסות ו'לתקן' את האופן המיידי שבו האדם חווה ומפרש את PTE, מתוך תקווה שההתערבות מהירה זו תמנע את התפתחותו שלPMTS  מתמשך ויציב יותר.  התערבויות אלה מתמקדות בניסיונות להפחתת חרדה מידית, ומדגישות את החשיבות שבתמיכה רגשית בזמן מתן האבחנה ע"י הרופא המטפל, הצוות הרפואי ובני המשפחה. מטרתן של ההתערבויות בשלב השניה מתחיל בתקופה לאחר קבלת האבחנה היא לנסות למנוע או להפחיתPMTS   שאט אט מתחיל להתגבש ולהתייצב.  כך, הוצעו התערבויות פסיכו-הדרכתיות  באוריינטציה קוגניטיבית – התנהגותית המתמקדות בתרגילי הרפיה, ניטור עצמי קוגניטיבי וסוגים שונים של חשיפה. יעילותן הוכחה במספר מחקרי תוצאה.  (Kassan-Adams & Winston, 2004; Smith et al. , 2007) . התערבויות בשלב השלישי נועדו לטפל בסימפטומים הפוסט טראומטיים שהתקבעו כתוצאה מ-PTE. התערבות שהוכחה כיעילה הינה התערבות ממוקדת המשלבת טכניקות קוגניטיביות התנהגותיות יחד עם דגש על עבודה מערכתית-משפחתית. היא הועברה ל-150 שורדים ובני משפחתם ויעילותה נמצאה מובהקת בהפחתת תסמיני החודרנות אצל האבות ותסמיני עוררות היתר אצל הילדים השורדים (Kazak et al. , 2004b).

התערבות נוספת שפותחה והותאמה בשנים האחרונות לאימהות לילדים חולי סרטן הסובלות מרמות גבוהות של דחק בה היא אימון במיומנויות פתרון בעיות  (PSST; Nezu,Nezu, Friedman, Faddis, &Houts, 1998) .PSST  היא התערבות פסיכו-הדרכתית שפותחה בהתאם לעקרונות הגישה הקוגניטיבית – התנהגותית  עבור אינדיבידואלים אשר פיתחו תגובות דחק כתוצאה ממשבר חיים (Challenging Life Event). ההנחה התיאוריטית העומדת בבסיסה מבחינה בין 'אוריינטציית בעיה'(Problem Orientation) , לבין 'פתרון בעיה'(Problem Solving) .  'אוריינטציית בעיה' הינה הדרך בה האדם נוהג לחשוב, לפרש ולהעריך את הבעיה העומדת בפניו ואת יכולותיו לפתור אותה, כאשר דרך זו יכולה להיות חיובית ("אני מסוגל לעשות את זה") או שלילית ("אין לי שום סיכוי"). 'אוריינטציית בעיה' היא אפוא שילוב של הערכת האדם את הבעיה הניצבת בפניו, יחד עם תפישתו את יכולותיו להתמודד עמה.  'פתרון בעיה' הינה הדרך המעשית שבה האדם נוהג לפעול כאשר הוא מתמודד עם בעיה, כאשר הוא עשוי לנהוג באופן רציונאלי, אימפולסיבי או הימנעותי. ההנחה היא שהדרך בה האדם נוהג לפתור את בעיותיו בחיים ('פתרון בעיה') מושפעת משמעותית מהדרך שבה הוא נוטה להמשיג אותן  ואת יכולותיו להתמודד עימה ('אוריינטציית בעיה') ולכן התערבות פסיכו-הדרכתית ביחס לאוריינטציית הבעיה יכולה להביא לשינוי משמעותי בפתרון הבעיה.

ישנן שתי דרכים עיקריות לפתרון בעיה. האחת היא 'פתרון בעיה קונסטרוקטיבי' והיא מורכבת משני ממדים שהם (א)אוריינטציית פתרון בעיה חיובית; ו- (ב)פתרון בעיה רציונאלי; והשנייה היא  'פתרון בעיה דיס-פונקציונאלי' והיא מורכבת משלושה ממדים שהם (א) אוריינטציית פתרון בעיה שלילית (ב) אימפולסיביות; ו- (ג)הימנעות. (D’Zurilla and Nezu, 1999). היכולת של אדם לפתור בעיה באופן מוצלח ומסתגל תהיה תלויה אם כן ברמות גבוהות של פתרון בעיה קונסטרוקטיבי מחד, וברמות נמוכות של פתרון בעיה דיס-פונקציונאלי מאידך. התיאוריה גורסת כי ככל שהאדם יהיה מיומן יותר בפתרון בעיה כך גם יתמודד טוב יותר עם המצוקה הרגשית שמצבי הדחק השונים מעוררים בו, כיוון שמיומנויות אלו יחזקו את תחושת השליטה שלו בתוך מצב אי הוודאות(D'zurilla& Chang , 1995) . ואמנם, התערבות זו הוכחה כיעילה על מגוון הפרעות כגון דיכאון , חרדה, נטיות אובדניות, קשיי הסתגלות , מתבגרים ומבוגרים חולי סרטן, ועוד.  (Butcher et al., 1999; Ciechanowski at al. , 2004;D'Zurilla&Nezu, 1999;D’Zurilla, Chang, Nottingham, & Faccini,1998)

להבנה מוחשית של מודל זה ניתן להתבונן בתרשים הבא –

תרשים מס' 1 –  מודל לתיאוריית מיומנויות פתרון בעיה  

אוריינטציית פתרון בעיה

חיובית                                                                פתרון בעיות קונסטרוקטיבי

שלילת

פתרון בעיה

רציונלי

אימפולסיבי                                                                  פתרון בעיות דיספונקציונאלי

נמנע

 

מחקר שבדק את הקשר שבין מיומנויות פתרון בעיה לבין סימפטומים פוסט טראומטיים המופיעים בעקבות מחלת הסרטן מצא כי רמות נמוכות של 'אוריינטציית פתרון בעיה שלילית' (Negative Problem Orientation – NPO)  שהינו אחד מחמשת הממדים שהוזכרו לעיל, מפחיתות מחומרתם של סימפטומים פוסט טראומטיים אצל נשים ששרדו מסרטן השד. המחקר התבצע במערך מתאמי והשתתפו בו 43 נשים שורדות. NPO נמצא כמשתנה המתווך בין רמת הסימפטומים הפוסט טראומטית לבין חומרת המחלה (Stoll, 2005)  .כך, נשים שורדות אלה שדיווחו על  רמות נמוכות יותר של NPO, דיווחו גם על רמות נמוכות יותר של סימפטומים פוסט טראומטיים. למרות שאינו עוסק באופן ישיר בהתערבות PSST,  ניתן להסיק ממחקר זה בעקיפין כי התערבות PSST יכולה לסייע בהפחתת אוריינטציית הבעיה השלילית ובעקבות כך גם בהפחתתם של סימפטומים פוסט טראומטיים המתעוררים עקב מחלת הסרטן.

מחקר משנת 2005 (Sahler et al.) בדק את יעילותה של התערבות PSST על אוכלוסייה של 430 אימהות דוברות אנגלית ,ספרדית ועברית  לילדים חולי סרטן בתקופה שמיד לאחר אבחנם. לצורך כך הוא השווה בין שתי קבוצות של אימהות. אימהות בקבוצה האחת (n=213)  קיבלו טיפול פסיכו-סוציאלי סטנדרטי ואילו אימהות בקבוצה השנייה  (n=217)עברו בנוסף שמונה מפגשים של התערבות PSST אשר הותאמה למצב הדחק הספציפי בו הוא נמצאות. נמצא כי בהשוואה לאימהות שקיבלו טיפול סטנדרטי , אימהות מקבוצת ה-PSST דיווחו על שיפור משמעותי במיומנויות פתרון הבעיה שלהן וכתוצאה מכך גם על הפחתה משמעותית ב'רגשיות השלילית' שלהן(Negative Affectivity) , הבאה לידי ביטוי בהפחתה משמעותית בתסמיני הדיכאון והחרדה , וכן בהפחתה משמעותית בסימפטומים הפוסט טראומטיים.(PTSS)

המחקר הנוכחי

המחקר לעיל ((Sahler et al. , 2005 אמנם מוכיח בצורה משכנעת כי התערבות PSST  מורידה את הרמה הכללית של ה-   PTSS באופן מובהק,  אך הוא אינו מראה על אלו סימפטומים פוסט טראומטיים ספציפיים (מאשכולות החודרנות, ההימנעות, או עוררות היתר) ההתערבות השפיעה, וכן באיזו עוצמה היא השפיעה על כל אחד מהם. מטרתה של העבודה הנוכחית היא אם כן להמשיך את מחקרם של סאלר ועמיתיה (2005) בנקודה זו, ולבחון את טיב השינויים הספציפיים בסימפטומטולוגיה הפוסט טראומטית של האימהות שהתרחשו כתוצאה מההתערבות. הבהרתו של נושא זה תעניק לנו ממד נוסף של הבנה בנוגע לאופן שבו מנגנוניPSST  משפיעים על PTSS  ועל האופן המדויק יותר שבו ההתערבות פועלת. זאת בתקווה כי הבנה זו תביא גם לשיפור ביעילותה הקלינית והיישומית של ההתערבות.

מטרה אחת של עבודה זו היא אם כן לבדוק  באופן ספציפי היכן התרחשו השינויים בסימפטומים הפוסט טראומטיים אצל הקבוצה  שקיבלה את התערבות PSST. נשער, כי השינויים הגדולים ביותר בסימפטומים הפוסט טראומטיים כתוצאה מהתערבות PSST יהיו דווקא במשתנה ההימנעות. הדבר יבוא לידי ביטוי בהפרש שבין רמות ההימנעות כפי שנמדדו לפני ההתערבות לבין רמות ההימנעות כפי שנמדדו לאחריה. הפרש זה יהיה הגדול ביותר ביחס להפרשים במדדי החודרנות ועוררות היתר. השערה זו מתבססת על ההנחה כי ההימנעות הינה מרכיב משמעותי הן בפתרון בעיה דיס- פונקציונאלי והן בהיווצרותם של סימפטומים פוסט טראומטיים, ולכן סביר להניח כי הדרך להפחתת   PTSS באמצעות  PSST  'עוברת דרך' הפחתת ההימנעות. במילים אחרות, ההנחה כי PSSTמשפרת את מיומנויות פתרון הבעיה נובעת מכך שזו בראש ובראשונה מלמדת את משתתפיה להפסיק להימנע מהבעיות שלהם, כאשר אנו משערים כי לאחר מכן למידה זו מוכללת כלפי ההימנעות הפוסט טראומטית. הנחה זו מחוזקת ע"י ממצא מהמחקר הנ"ל המראה כי ההתערבות הביאה לשיפור במיומנויות פתרון בעיה בעיקר הודות להפחתה מובהקת ברמות הימנעות (בנוסף להפחתה מובהקת ב-NPO) .

המטרה השנייה  של עבודה זו היא לבחון את הקורלציה הספציפית שבין השינוי במשתנה ההימנעות שנמדד כרכיב  במיומנויות פתרון בעיה,לבין השינוי במשתנה ההימנעות שנמדד כרכיב ב-PTSS. בהתבסס על ההנחה הנ"ל נשער, כי כתוצאה מהתערבות PSST יתקבל מתאם חיובי בין שני משתני ההימנעות הנ"ל.

המטרה השלישית של עבודה זה היא לבחון האם השינויים במשתנה החודרנות ובמשתנה עוררות היתר שהתרחשו (אם בכלל) כתוצאה מההתערבות  מתווכים למעשה ע"י ההפחתה ברמות ההימנעות. נשער כי ירידה בתסמיני ההימנעות הפוסט טראומטית תתווך את הקשר שבין שיפור במיומנויות פתרון בעיה לבין ירידה ברמות החודרנות ועוררות היתר, כך שיתקבל התיווך הבא:

שיפור במיומנויות פתרון בעיה            ירידה ברמות ההימנעות            ירידה בחודרנות וע"י.                     ניתן לבסס השערה זו על ההנחה המשותפת לטיפולים רבים מעולם ה-CBT הגורסת כי חשיפה (Exposure) היא הגורם מחולל השינוי המרכזי ביותר להחלמה מהפרעת דחק פוסט טראומטית (לדוגמא –Foa&Kozak , 1986) , והרי מטרתה המרכזית של החשיפה היא הפחתה ברמות ההימנעות.

שיטה

 

הנתונים למחקר הנוכחית נלקחו ממאגר הנתונים של  המחקר אותו עבודה זו מבקשת להמשיך, העוסק ביעילותה של התערבות 'אימון במיומנויות לפתרון בעיות' (PSST)  כגורם המפחית דחק אצל אימהות לילדים שאובחנו לאחרונה כחולי סרטן (Sahler et al. ,2005). מערך המחקר ממנו נלקחו הנתונים הוא מערך ניסויי. התבצעה הקצאה רנדומלית לקבוצת ניסוי שכללה שמונה מפגשים של התערבות PSST  , ולקבוצת ביקורת שכללה שירות פסיכו-סוציאלי סטנדרטי שניתן לאימהות ע"י הצוות הרב תחומי במכון הפדיאטרי- אונקולוגי הספציפי אליו משויך ילדה של אותה האם המשתתפת במחקר. שירות זה כלל טיפול ומעקב ע"י עובד/ת סוציאלי/ת , שירותי ייעוץ פסיכולוגי והדרכת הורים לפי הצורך.

משתתפים

משתתפות המחקר גויסו מקרב אימהות לילדים שאובחנו לאחרונה כחולים בסרטן מכל מכל סוג ומכל חומרה שהיא. המדגם מונה 430 אימהות, כאשר 217  מהן הוקצו לקבוצת הניסוי, ו-213 לקבוצת הביקורת. המחקר התרחש בשמונה אתרים שונים – שבעה מכונים פדיאטרו-אונקולוגים בארצות הברית, ובמכון פדיאטרו- אונקולוגי אחד בישראל.  ההשתתפות במחקר דרשה עמידה במספר קריטריונים:  א) להיות אם לילד שאובחן לאחרונה כחולה בסרטן  ב) באתרים האמריקאים- יכולת לדבר ולקרוא אנגלית או ספרדית , ובאתר הישראלי- יכולת לקרוא עברית או אנגלית   ג) מגורים בתוך רדיוס של 50 מייל מאתר המחקר, וזאת מתוך כוונה למנוע נשירה ולמקסם ככל הניתן את ההיענות למחקר. המשתתפות גויסו בתוך תקופה של 2-16 שבועות לאחר אבחון ילדם. פניות לאימהות העונות לקריטריונים הנ"ל החלו כשבועיים לאחר שהתבשרו על מחלת ילדם, כאשר ההשתתפות במחקר התחילה ברגע שהראו זמינות לכך, פרקטית ורגשית.

מדדים

מדדי המחקר הועברו בשלוש נקודות זמן שונות. (א) T1, לפני ההקצאה הרנדומאלית, קרי  2-16 שבועות לאחר אבחנת הילד. זוהי מדידת הבסיס (baseline); (ב) T2, מיד לאחר התערבות PSST; ו- (ג) T3, 6 חודשים לאחר המדידה הראשונה- T1.  פרטים דמוגראפיים ורפואיים של האימהות  נאספו ב-T1.  המדדים שבהם נעשה שימוש הם:

שאלון מיומנויות פתרון בעיה   Social Problem-Solving Skills Inventory Revised (SPSI-R)  .(D'Zurilla& Nezu,1990) מדד זה הוא כלי המכיל 52 פריטים המודדים את כל אחד מחמשת הממדים  בפתרון בעיה שצוינו לעיל (אוריינטציית בעיה חיובית, אוריינטציית בעיה שלילית, פתרון בעיה רציונאלי, אימפולסיביות, והימנעות). הפריטים השונים בשאלון הינם הצהרות שאותן הנבדקים מתבקשים לדרג מ-1 (לא נכון בכלל) ועד 5 (נכון מאוד). ההצהרות הן היגדים קצרים העוסקים בפתרון בעיות (לדוגמא – 'אני מנסה לראות את הבעיות שלי כאתגר' 'אני מהיר מדי כאשר אני עושה החלטות')  הציון הסופי  הינו הממוצע המשוקלל של ציוני הנבדק על חמשת הממדים. ככל שהציון גבוה יותר, כך הדבר מעיד על יכולת פתרון בעיה קונסטרוקטיבית, וככל שהוא נמוך הוא מעיד על יכולת פתרון בעיה דיס-פונקציונאלית.  SPSI-R   עבר התאמות ושינויים שונים למגוון של קבוצות, שפות, ותרבויות ונמצא תקף בכולן.  לדוגמא,   (Maydeu-Olivares, Rodrguez-Fornells, Gomes Benito &D'Zurilla, 2000; Siu&Shek, 2005)  [נספח 1]

סולם השפעת אירוע Impact of Event Scale – Revised (IES-R) (Weiss, & Marmar 1997)  מדד זה הוא כלי המעריך את מבנה הדחק הפוסט טראומטי כרכיב של רגשיות שלילית (Negative Affectivity)  . מדד דיווח עצמי זה מורכב מ-22 פריטים וכולל 3 סולמות משנה (חודרנות, הימנעות, ועוררות יתר) המעריכים כיצד PTSS  נחווה במהלך השבוע שחלף כתגובה לאירוע ספציפי שהתרחש. הפריטים הם היגדים קצרים הקשורים לסימפטומים פוסט טראומטיים בנוגע לאירוע מסוים (לדוגמא – 'היה לי חלומות עליו' או 'ניסיתי לא לדבר על זה') אותן הנבדקות מתבקשות לדרג את מידת הזדהותן איתו מ-1 (בכלל לא) עד 5 (מאוד).  אימהות התבקשו למלא את IES-R "ביחס למחלת הסרטן של ילדך", קרי באופן ספציפי לחוויית המחלה. הציון הסופי של IES-R  הוא הסכום של שלושת סולמות המשנה. IES-R הוא כלי בו מתבצע שימוש רחב למדידת PTSS המקושר לאירוע חיים משמעותיים, כמו אבחנה של סרטן. מהימנויות פנימיות של משתני החודרנות, ההימנעות ועוררות היתר הינם .91, .84, ו- .90 , בהתאמה. [נספח 2]

הליך

כל משתתפת פוטנציאלית קיבלה תיאור כתוב של ההתערבות ומטרותיה.  אימהות שהסכימו להשתתף חתמו על טופס הסכמה מדעת המפרט את מטלות ההשתתפות במחקר ואת משך הזמן שהן עורכות כפי שאושר ע"י המרכז הרפואיבו המחקר התבצע.  כל משתתפת קיבלה 100$  עם סיום המחקר.

PSST . התערבות PSST  מורכבת מ-8  מפגשים אינדיבידואליים שנערכו לפי פרוטוקול מפורט (Varni et al. , 1999) . היא הוצעה כהתערבות שמטרתה לעזור בהתמודדות עם מצבים שונים ומוכרים איתם נפגשים במהלך סרטן של ילדים.  הבעיות הספציפיות שנידונו במהלך ההתערבות הם אלה שזוהו ע"י האימא כרלוונטיים באופן מיוחד לה ולמשפחתה. הניסיון לפתור את הבעיות השונות שירת שתי מטרות. האחת היא בכך שתרם להגברת המעורבות האימהית ע"י עידודן להתמודדות עם נושאים רלוונטיים עבורן. השנייה היא בכך שאפשרו דיון והעלאת אלטרנטיבות על הדרכים העקרוניות שבהן האימהות נוהגות להתייחס לבעיות הקשורות בסיטואציית המחלה.

פרדיגמת פתרון הבעיה שלPSST  המנחה את ההתערבות מורכבת  מחמישה צעדים נפרדים המסומנים בראשי התיבות"Bright IDEAS"  . תנאי מקדים להתחלת חמשת הצעדים הוא נקיטת גישה אופטימית וחיובית ביחס לבעיה  ('Bright'); הצעד הראשון הוא זיהוי הבעיה ('Identify'); השני הוא הגדרת החלופות לפתרונה ('Define'); השלישי הוא הערכת החלופות השונות ('Evaluate') ; הרביעי הוא ביצוע הפתרון הנבחר ('Act'); והצעד החמישי הוא לראות האם הפתרון הצליח ('See'). D'Zurilla & Nezu, 1990)). האימהות קיבלו עזרים שונים לתרגול הטכניקה הנ"ל בביתן.

 

תוצאות

 

נפתח בתיאור המדגם שבו עשינו שימוש לצורך הנתונים שלהלן. ראשית,  כ-25%  מהאימהות שנרשמו למחקר זה על כל שמונת אתריו סירבו לבסוף ליטול בו חלק. הסיבות העיקריות לסירובן היו מחסור בזמן (47%), הצפה רגשית (14%), וחוסר עניין (19%). פרק הזמן הממוצע שעבר מאז קבלת האבחנה היה 9.3 שבועות אצל האימהות שהשתתפו, ו-6 שבועות אצל אלו שסירבו להשתתף.

מספר האימהות שהשתתפו במדגם הוא כאמור 430 (קבוצת ביקורת – 213, קבוצת התערבות – 217). לא נמצאו הבדלים דמוגרפיים בין האימהות. כ-88% מהאימהות מקבוצת ההתערבות וכ-90% מהאימהות בקבוצת הביקורת ביצעו את כל המדידות שנדרשו ע"י החוקרים.  היו 23 אימהות  נושרות שלא הצליחו להשלים את כל תכנית המחקר. לרוב מהסיבה שהזמן וההשקעה שתכנית זו גבתה הייתה מעבר למה שהאימהות ציפו. בכל מקרי הנשירה, הנתונים שהושגו עד אליה נכללו בניתוחי המחקר.

כעת נציג את הנתונים הדמוגרפיים של האימהות וילדיהן בשתי טבלאות שונות –

טבלה מס' 1 – מאפיינים דמוגרפיים של האימהות משתתפות המחקר (מתוך Sahler et al. , 2005)

משתנה קבוצת ניסוי קבוצת ביקורת
גיל ממוצע 35 36
לא סיימו תיכון 11% 11%
השכלה תיכונית 36% 40%
לימודים אקדמיים 36% 39%
תואר שני ומעלה 13% 8%
חד הוריות 11% 6%
נשואות 69% 69%
גרושות 9% 9%
גרושות ונשואות בשנית 3% 5%
לא נשואות עם בן זוג 7% 9%
שחורות 8% 3%
היספניות 24% 28%
American Indian 2% 1%
אסייתיות 1% 1%
לבנות (לא היספניות) 48% 52%
אחרות – מעורבב 13% 13%
דוברות אנגלית 66% 66%
דוברות ספרדית 20% 21%
דוברות עברית 13% 13%

 

 

טבלה מס' 2 – מאפיינים דמוגרפיים של ילדי האימהות (מתוך Sahler et al. , 2005)

משתנה קבוצת ניסוי קבוצת ביקורת
גיל ממוצע בזמן האבחנה 7.6 7.6
מס' שבועות אחרי האבחנה 9.5 9.5
בנים 47% 55%
בנות 53% 45%
סוג אבחנה – לוקמיה 42% 43%
סוג אבחנה – גידול מוחי 12% 18%
גידולים אחרים 32% 27%
סוג אבחנה – לימפומה 7% 9%
סוג אבחנה – לימפומת הודג'קין 6% 3%

 

 

לבדיקת ההשערה הראשונה בוצעו ניתוח שונות במערך רב גורמי. מערך זה כלל משתנה אחד בין נבדקי ושני משתנים תוך נבדקיים {(2)GROUP X (2)TIME' X (3)IES) }.  'GROUP' (שערכיו היו אימהות שקיבלו התערבות /לא קיבלו התערבות טיפול) היה משתנה שמי בין נבדקי, בעוד ש- 'TIME'(T1-T2/ T1-T3)  , ו  'IES'-(האשכולות הפוסט טראומטיים השונים) היו משתנים תוך-נבדקיים בהם כל אחת מהאימהות נבדקו ביחס לעצמן באופן שמאפשר למדוד את השיפור שחל בהן בהפחתת הסימפטומים הפוסט טראומטיים כתוצאה מההתערבות. השיפור הממוצע של האימהות בכל אחד מהאשכולות הוא למעשה המשתנה התלוי במערך זה.

לפי השערתנו, ציפינו לראות כי ההבדל בדפוס השיפור בין קבוצת הביקורת לקבוצת הניסוי יהיה כמובן לטובת קבוצת הניסוי , כאשר דפוס השיפור באשכול ההימנעות יהיה גבוה באופן מובהק בהשוואה לדפוסי השיפור באשכולות החודרנות ועוררות היתר. ציפינו לראות אינטראקציה בין משתנה GROUP למשתנהIES , ולמעשה לראות כי הקשר בין טיפול PSST לבין השיפור סימפטומטולוגיה פוסט טראומטית יותנה על ידי המשתנה IES כך שבערך אחד שלו (הימנעות) הקשר יראה אחרת מאשר בערכים אחרים שלו (חודרנות, עוררות יתר).  באשר למשתנה 'זמן' – הוא אמנם לא נכלל בהשערה, אך נבדק כאן באופן אקספלורטורי, מתוך מחשבה שאולי ייראו הבדלים משמעותיים בין שתי יחידות זמן אלה. את תוצאות ההשערה ניתן לראות בתרשים מס' 2.

 

 

 

 

T2-T1
T3-T1

תרשים מספר 2– הקשר שבין PSST  לשיפור בסימפטומים הפוסט טראומטיים בהתאם לרמות השונות של משתנה  IES(הימנעות, חודרנות, עוררות יתר) *

-.13
-.30
-.38
טיפול
-.37
ביקורת
-.13
-.19
ביקורת
-.43
טיפול
-.25
-.61
-.07
-.07
-.56
-.29

 

 

*הערכים בטבלאות מייצגים את ההפרשים בין המדידות השונות

 

ראשית כל, כפי שניתן לראות בכותרות הגרפים, השיפור נמדד באופן של הפחתת הזמן המוקדם מהזמן המאוחר יותר (T2-T1, למשל) כך ששיפור יראה על ידי ציון שלילי גבוה יותר. זאת אומרת, ככל שהציון הינו נמוך יותר כך ישנה יותר הפחתה בסימפטומים, וככל שישנה הפחתה בסימפטומים כך השיפור גבוה יותר. חשוב להבין אם כן,  כי הערכים המופיעים בגרפים לעיל מייצגים את ממוצעי מידת השיפור של כל נבדק ביחס לעצמו , ולא ערכים מוחלטים כלשהם.

ממצאי המחקר אינם מאוששים את השערה 1. לוח 1 אמנם מראה בבירור כי קבוצת הטיפול מציגה שיפורים גבוהים יותר ביחס לכל האשכולות, אולם, בניגוד למצופה, אשכול ההימנעות לא הראה דפוס שיפור גבוה יותר ביחס לשתי האשכולות האחרים. סטטיסטית נאמר כי הושג  אפקט עיקרי למשתנהIES [F(2,712)=19.57, p<.001, η2 =.05]  , אך ללא אינטראקציה מובהקת עם משתנה GROUP [F(2,712)=.811, p=.44,η2 =.002]. בנוסף, האינטראקציה בין שלושת המשתנים הנ"ל גם היא לא יצאה מובהקת (p=.3, η2=.003).

האפקט העיקרי שהושג למשתנה IES הוא הודות לשיפור הגבוה והמובהק (p<.001) אותו ניתן לראות לעיל דווקא באשכול החודרנות ביחס לשני האשכולות האחרים, וזאת גם בניגוד למצופה מהשערת המחקר. ברם, כפי שניתן לראות, אין אינטראקציה בין משתנה הקבוצה למשתנה- IES(מכיוון שהשיפור בתסמיני החודרנות דווח גם ע"י קבוצת הביקורת) . יחד עם זאת, ניתן בהחלט להסיק מאפקט עיקרי זה כי תסמיני החודרנות מגיבים טוב יותר להתערבות PSST  מאשר השניים האחרים.

לבדיקת ההשערה השנייה התבצע מתאם פירסון בין השיפור שהתקבל ביחס למתשנה ההימנעות הפוסט טראומטית כתוצאה מההתערבות לבין דפוס השיפור ביחס לסגנון ההימנעות במיומנויות פתרון בעיה, זאת ביחס לשתי המדידות השונות של השיפורים(T2-T1,T3-T1)

ממצאי המחקר אוששו השערה זו.ביחס לשיפור בזמנים T2-T1 התקבל מתאם מובהק בין שני המשתנים(r = .22, p<.001)   ,וכן ביחס לשיפור בזמנים T3-T1  ( r=.23, p<.001), זאת ביחס לקבוצת הניסוי.  בנוסף, השוני בין נתוני קבוצת הניסוי (r=.23, p<.001) לקבוצת הביקורת (r=.13, p=.061)   ביחס למדידת T1-T3 היה בולט וניכר, כך שהמתאם בקבוצת הניסוי הינו מובהק, ואילו זה בקבוצת הביקורת איננו מובהק (p>.05).

לבדיקת ההשערה השלישית בדבר התיווך התבצע ניתוח רגרסיה ליניאירית בשני בלוקים. בבלוק הראשון הוכנס משתנה GROUP (טיפול/לא טיפול). בבלוק השני הוכנס שוב משתנה GROUP בצעד ראשון, משתנה 'סגנון הימנעות' בצעד שני , ובצעד השלישי והאחרון הוכנסה ההימנעות הפוסט טראומטית. המשתנה התלוי היה משתנה המבטא את ממוצע השיפור המשולב בתסמיני החודרנות ועוררות היתר. ציפינו לראות כי הבלוק הראשון של הרגרסיה אמנם ינבא באופן מובהק את השיפור במשתנה התלוי, אלא ששיפור במשתנים אלו יוסבר טוב יותר על ידי שיפור במשתני ההימנעות וכי אלה יראו תרומה ייחודית (תיווך) בהשפעה על השינוי במשתנים אלה. הממצאים אוששו את השערה זו ומוצגים בטבלה מספר 3-

 

טבלה מספר 3- ניתוח רגרסיה הירארכית לניבוי שיפור בתסמיני חודרנות ועוררות יתר

לפי התערבות PSST ושיפור ברמות ההימנעות השונות

 

 

משתנה
R2 βa βb    
בלוק 1 .027***
קבוצה 1.82***

 

.76*

 

בלוק 2 .336***
קבוצה

הימנעות1

הימנעות2

.76*

.29***

.46***

 

*** p< .001  ** p< .01  * ns

 

 

אם כן, במודל לניבוי שינוי ברמות עוררות יתר והחודרנות, המוצג בטבלה שלעיל, נמצאה שונות מוסברת של36% במודל הסופי, F(3,380) = 72.05, p< .001.  הבלוק הראשון אמנם יצא מובהק, F(1,382) = 10.58, p = .001, אך הוא מצליח להסביר רק 2.7% מהשונות במשתנה התלוי. הבלוק השני לעומת זאת, מסביר סה"כ 33% מהשונות, F(2,380) = 100.04,  p< .001 , כאשר הצעד הראשון איננו מובהק. מכאן ניתן להסיק על תיווך חזק ומשמעותי, שכן כאשר משתנה הקבוצה בא בבלוק אחד עם משתני ההימנעות, תרומתו של משתנה זה להסברת השונות במשתנה התלוי היא כלל אינה מובהקת ותרומתם של שני משתני ההימנעות השונים למעשה מייתרת אותה.

 

דיון

כזכור, מחקר זה נועד להוות מחקר המשך למחקרם של סאהלר ועמיתיה (Sahler et al. 2005)  שמצא כי התערבות אימון מיומנויות בפתרון בעיה הוא יעיל בהפחתת תסמיני דיכאון ,חרדה ופוסט טראומה לאימהות לילדים חולי סרטן. הטענה המרכזית שהמחקר הנוכחי מבקש להוכיח מתמקדת בהשפעתה של ההתערבות על הסימפטומים הפוסט טראומטיים וגורסת כי יעילותה של ההתערבות תבוא לידי ביטוי בצורתה המיטבית ביותר בהפחתת תסמיני ההימנעות , וזאת בהתבסס על רציונל תיאורטי שפורט לעיל.  טענה זו נפרטה לשלוש השערות שונות שגם הן פורטו לעיל.

ההשערה הראשונה , לפיה ציפינו לראות את השינויים הגדולים ביותר בתסמיני ההימנעות ביחס לשני האשכולות האחרים לא קיבלה תמיכה מהממצאים. לעומת זאת ההשערה השנייה בדבר הקורלציה בין ההימנעויות השונות, וההשערה שלישית בדבר היותה של ההימנעות משתנה המתווך את השינוי בשני האשכולות הפוסט טראומטיים האחרים קיבלו תמיכה מהממצאים. תוצאות המחקר אם כן הראו תמונה מורכבת שאינה חד משמעית. כיצד ניתן להבין ולפרש תמונה זו? מה משמעותה?

נראה כי אמנם ההשערה הראשונה לא אוששה, והשינויים בתסמיני ההימנעות אינם הגבוהים ביותר כפי שציפינו. אך יחד עם זאת, ניתן לטעון, וזאת בהסתמך על ממצאי ניתוח הרגרסיה התומכים בהשערה השלישית, כי השינויים שחלו באשכולות החודרנות ועוררות היתר, למעשה מוסברים על ידי השינויים באשכול ההימנעות. משמעות הדבר היא  כי השינויים ברמות ההימנעות הוא למעשה ה'גורם התרפויטי' בהצלחתה של התערבות PSST.  כזכור, ההשערה השלישית הינה השערת תיווך. משמעותו של תיווך הוא כי השפעתו של משתנה בלתי תלוי על משתנה תלוי היא הודות להשפעתו של משתנה שלישי. אם כך, ניתן לטעון לאור משמעותם של ממצאי השערה 3 , כי התערבות PSST  משפיעה על תסמיני חודרנות ועוררות יתר, הודות לירידה בתסמיני ההימנעות. להבהרה נוספת אולי מוטב שניזכר בתרשים שהובא בפרק ההשערות, כעת בצירוף ממצאי השונות המוסברת של המשתנה הבלתי תלוי (התערבות) והמשתנה המתווך (ירידה בהימנעות) –

שיפור במיומנות פתרון בעיה (שונות מוסברת 3%)

ירידה ברמות ההימנעות(שונות מוסברת 33%)

ירידה בחודרנות וע"י.

תרשים זה מראה בבירור כי הגורם התרפויטי הפעיל בהתערבות PSST   הוא ירידה ברמות ההימנעות. ולא זו בלבד אלא שהודות לפקטור זה, הירידה בשני האשכולות האחרים היא אפילו גדולה יותר מאשר הירידה בתסמיניו הוא. ההתייחסות לאשכול ההימנעות כ'גורם התרפויטי' המשמעותי ביותר מקבל חיזוק גם מהעובדה שההשערה השנייה המדברת על דפוס שיפור תואם בין ההימנעויות השונות קיבלה תמיכה מהממצאים. ברם, אם אנו סבורים כי הגורם התרפויטי של התערבות PSST   הוא ירידה ברמות הימנעות , כיצד ניתן להסביר את הממצא לפיו ההימנעות היא אינה ה'מרוויחה' הגדולה ביותר מההתערבות?

ראשית, חשוב לציין כי ברמה הלוגית אין קושי או סתירה בכך כי השערה 1 לא אוששה והשערה 3 אוששה. שהרי  השערה 1 מניחה כי ההימנעות הושפעה באופן המרבי מההתערבות, ואילו השערה 3, העוסקת בתיווך,  אינה מחויבת להנחה זו. היא יכולה להניח כי כל האשכולות הושפעו מהתערבות באופן שווה, אלא שההסבר לכך נעוץ במנגנון התיווך.  לאור זאת, ייתכן כי מבחינה מתודולוגית עדיף היה להתחיל עבודה זו בהשערה 3, המייחסת להימנעות תכונה מהותית ועקרונית יותר (תיווך) מאשר עדיפות במישור הכמותי על פני שני המשתנים האחרים.

שנית, נזכיר כי ניתוח הנתונים של מחקר זה נערך בהסתמך על מסד נתונים קיים של מחקר קודם. הנתונים לא נאספו באופן ייעודי עבור מחקר זה. מדד IESR הינו מדד שמטרתו העיקרית היא לבדוק רמת סימפטומטולוגיה פוסט טראומטית כללית, ולא הבדל בין האשכולות השונים. המדד מורכב סה"כ מ-22 פריטים (8 לעוררות יתר 7 לחודרנות,  7  להימנעות)- מספרים יחסית קטנים לצורך מציאת הבדלים מובהקים בין האשכולות. ייתכן כי אם היה נעשה שימוש בכלי בעל מספר גדול יותר של פריטים, התוצאות היו נראות אחרת.

בנוסף, ייתכן כי הסיבה לפיה ההשערה הראשונה לא אוששה נעוצה בכך שעצם המוכנות להיענות להתערבות היא עצמה קשורה לרמות נמוכות של הימנעות שהיו באימהות אלה מלכתחילה. הדבר קשור לכך כי התערבות זו ניתנה רק לאימהות שהביעו נכונות ורצון להיעזר על ידה. ממצא המחזק כיוון זה הוא האחוז הנכבד (25%) של האימהות שלבסוף החליטו שלא להשתתף במחקר , וזאת מסיבות שונות שחלק משמעותי מהן ככל הנראה קשורות להימנעות. (לדוגמא 47% מהמסרבות דיווחו על 'הצפה רגשית') . מכך ניתן ללמוד עד כמה 75% מהאימהות שכן החליטו לשתף פעולה צריכות היו להתגבר על הימנעויות ועכבות שונות. ניתן לשער אפוא כי משתתפות המחקר אופיינו ברמות נמוכות של הימנעות מלכתחילה. (הדבר גם מומחש באמרה שמטפלים נוהגים להזכיר לעיתים קרובות– 'הודאה בבעיה כמוה כחצי פתרון' – ניתן להניח כי לאימהות שהשתתפו במחקר הייתה רמה גבוהה של 'הודאה בבעיה' השקולה לרמה נמוכה של הימנעות, וזאת כמוה כ'חצי פתרון'. זאת ככל הנראה בעיה כללית ורחבה יותר במחקרי פסיכותרפיה הראויה לדיון נפרד) .

ההסבר המוצע לעיל לאי- אישושה של השערה 1 מוביל אל המחשבה כי הפחתה ברמות של הימנעות פוסט טראומטיים היא בחלקה נובעת ממאפייני אישיות הקודמים לכל התערבות שהיא. אשר על כן יהיה זה מעניין לחקור ולהבין את טיבם של מאפייני אישיות אלה, בפרט אצל אימהות לילדים חולי סרטן. ניתן לשאול מהם מאפייני האישיות האימהיים המועדים להימנעות פוסט טראומטית? ולעומת זאת , מהם מאפייני האישיות האימהיים הצפויים להתמודד בהצלחה עם הימנעות זו? דומה כי שאלות אלו דורשות חקירה נוספת.

ניתן להציע מחקר שינסה לתת מענה מסוים לשאלות הנ"ל בהציעו את משתנה ה'דת' כמאפיין אישיות המפחית מראש רמות הימנעות.  המחקר יבדוק את רמות הסימפטומטולוגיה הפוסט טראומטית, ובפרט את רמת ההימנעות הפוסט טראומטית,  אצל אימהות דתיות לילדים חולי סרטן בהשוואה לאימהות שאינן דתיות. בהתבסס על שורה ארוכה של מחקרים המצביעים על קשר ברור בין חיי דת לבין סימפטומים פוסט טראומטיים מופחתים (ראה סקירה על מחקרים אלה אצל- 2006  Chen & Koenig ,), נשער כי אימהות המגדירות עצמן כדתיות יראו רמות מופחתות של הימנעות בהשוואה לכאלה שאינן מגדירות את עצמן כדתיות. ההסבר לכך  נעוץ בכך שהאמונה הדתית מהווה מקור של חוסן בהתמודדות עם מצבי דחק , ובפרט מצבי דחק פוסט טראומטיים (להד, 1999). חוסנה של הדת עשוי להתבטא באימוץ דרכי חשיבה אופטימיות יותר להסתכל דרכן על העולם ('המשבר הוא ניסיון' , 'לכל מאורע הקורה לי ישנה משמעות' , 'והעיקר לא לפחד כלל' ), בטקסים ובפולחנים שונים המעניקים ומשמרים תחושת סדר ושליטה, ואף בתמיכה קהילתית נרחבת הרווחת מאוד בקהילה הדתית                      (lazar &Bjork, 2008) . כל אלה צפויים להביא להפחתת תסמיני ההימנעות אצל אימהות לילדים חולי סרטן, וזאת מבלי צורך בהתערבות טיפולית כלשהי. תסמיני ההימנעות המופחתים יביאו לפניוּת ופתיחוּת גדולות יותר לקבלת סיוע טיפולי או קהילתי וקרוב לוודאי יביאו להפחתה ברמת הסימפטומים באשכולות החודרנות ועוררות היתר.

דבר נוסף שניתן לציין הוא שנראה שהמחקר לא לוקח בחשבון שיפור אפשרי במצבו של הילד תוך כדי ההתערבות כמשתנה שעשוי להסביר את הממצאים. כלומר, המחקר מדווח כי כל הילדים אובחנו כחולי סרטן בנקודת זמן מסוימת (פרטים על כך בטבלה מס' 2 לעיל), אך הוא אינו מדווח על שינויים מסוימים שסביר שחלו במצבם במהלך תקופת הזמן שבה התרחשה ההתערבות. שכן, אפילו אם לא החלימו מהמחלה, יכולות היו להתרחש התפתחויות משמעותיות במצבם של הילדים (רופאים מודיעים על עלייה בסיכויי ההחלמה, שיפור בתחושת הילד, שיפור בתגובת הילד לטיפולים וכד') היכולים להסביר את ההטבה בסימפטומטולוגיה הפוסט טראומטית של האימהות. אולי בעתיד ניתן יהיה לערוך מחקר המביא בחשבון משתנה חשוב זה.

עוד דבר מעניין שאינו נלקח בחשבון במחקר זה , הוא מקומה של התמיכה הרגשית של האבות או של בני זוג של האימהות  כמשתנה נוסף העשוי להסביר את השינויים שחלו בסימפטומים הפוסט טראומטיים של האימהות. כפי שטבלה  1 מלמדת, חלק מהאימהות חיות עם בן- זוג וחלק אינן. אך מתוך אלה שחיות עם בן זוג, כמה מהן חשות שהן מקבלות תמיכה רגשית מבן הזוג? ומתוך אלה שמקבלות תמיכה רגשית, עד כמה היא משפיעה בפועל על הפחתת הסימפטומים הפוסט טראומטיים, אם בכלל? דומה כי זהו עוד כיוון חקירה שעשוי להיות בעל ערך בניסיוננו להבין את נפש האם לילד חולה הסרטן, ולהיטיב עימה ככל שניתן.

 

מקורות

להד, מ' (1999), מודל החוסן הרב ממדי ושימושיו ברמת הפרט, הקבוצה והארגון, תדפיס, המרכז לפיתוח משאבי התמודדות ,קריית שמונה.

 

American Psychiatric Association. (1994). Diagnostic and statistical manual of mental

            disorders(4th ed.). Washington, DC:American Psychiatric Press.

 

Alter, C., Pelcovitz, D., Axelrod, A., Goldenberg, B.,Harris, H., & Meyers, B., et al

(1996). Identificationof PTSD in cancer survivors. Psychosomatics,37, 137–143.

 

Balluffi, A. ,Kassm-Adams, N., Kazak, A. , Tucker, M. , Domingues, T., &Helfear,

  1. (2004). Traumatic stress in parents of children admitted to the pediatric intensive care unit. Pediatric Critical Care Medicine, 5, 547-553

 

Barakat, L.P., Alderfer, M.A., & Kazak, A.E. (2006). Posttraumatic growth in adolescent survivors of cancer and their mothers and fathers. Journal of Pediatric Psychology, 22, 843-859.

Barakat, L.P., Kazak, A.E., Meadows, A.T., Casey, R., Meeske, K., &Stuber, M.L. (1997).Families surviving childhood cancer: A comparison of posttraumatic stress symptoms with families of healthy children. Journal of Pediatric Psychology, 22, 843-859.

Brown, R. T., Madan-Swain, A., & Lambert, R. (2003). Posttraumatic stress symptoms in

adolescent survivors of childhood cancer and their mothers. Journal of Traumatic Stress, 16, 309–318.

 

Butcher, J. A., Houts, P., Nezu, A. M., Schein, R. L., Christopher, F., & Joseph, T. X.

(1999). Improving problem-solving skills of family caregivers through group education. Journal of Psychosocial Oncology, 16 ,73–84.

 

Ciechanowski, E., Wagner, E., Schmaling, K., Schwartz, S., Williams, B.,Diehr, P., et al.

(2004). Community-integrated home-based depression treatment in older adults. Journal of the American Medical Association,291, 1569–1577.

 

Chen Y, Koenig H. (2006). Traumatic Stress and Religion: Is there a Relationship? A

Review of Empirical Findings. Journal of Religion & Health vol. 45, no. 3, pp. 371-381  

 

Conger, R. D., Lorenz, F. O., Elder, G. H. J., Simons, R. L., &Ge, X. (1993). Husband and

wife differences in response to undesirable life events. Journal of Health & Social Behavior, 34,77-88.

 

Dolgin, M. J., Phipps, S., Fairclough, D. L., Sahler, O. J. Z., Askins, M., Noll, R. B., et al.

(2007). Trajectories of adjustment in children with newly diagnosed cancer: A natural history investigation. Journal of Pediatric Psychology, 32, 771–782.

 

D’Zurilla, T. J., & Chang, E. C. (1995). The relations between social problem solving and

coping. Cognitive Therapy & Research, 19, 547–562.

 

 

D’Zurilla, T. J., Chang, E. C., Nottingham, E. J., &Faccini, L. (1998). Social problem

solving deficits and hopelessness, depression, and suicidal risk in college students and psychiatric inpatients. Journal ofClinical Psychology, 54, 1091–1107.

 

D’Zurilla, T. J., &Nezu, A. M. (1990). Development and preliminary evaluation of the

Social Problem-Solving Inventory. Psychological Assessment,2, 156–163.

 

D’Zurilla, T. J., &Nezu, A. M. (1999). Problem-solving therapy: A social competence

approach to clinical intervention (2nd ed.). New York:Springer.

 

Erickson, S., & Steiner, H. (2001).  Trauma and personality correlates in long term

Pediatric cancer survivors. Child Psychiatry and Human Development, 31, 195–213

 

Foa, E.B. , &Kozak M.J (1986). Emotional Processing of fear: Exposure to corrective

information. Psychological Bulletin , 99, 20-35

 

Kassan-Adams , N., & Winston, F.K. (2004) . Predicting child PTSD: The

relationship between ASD and PTSD in injured children. Journal of the AmericanAcademy of Child and Adolescent Psychiatry, 43, 403-411

 

Kazak A.E, Alderfer M., Rourke, M.T., Simms,S., Streisand, R., & Grossman, J.R. (2004a). Posttraumatic stress disorder (PTSD) and posttraumatic stress symptoms (PTSS) in families of adolescent childhood cancer survivors. Journal of Pediatric Psychology, 29, 211-219

Kazak A.E, Alderfer M.A., Streisand, R., Simms,S., ., Rourke, M.T., Barakat, L.P.,& Gallagher, P. (2004b). Treatment of posttraumatic stress symptoms in adolescent survivors of childhood cancer and their families: A randomized clinical trial. Journal of Family Psychology, 18, 493-504.

Kazak, A., Barakat, L., Alderfer, M., Rourke, M., Meeske, K., Gallagher, P., Cnaan, A., &

Stuber, M. (2001). Posttraumatic stress in survivors of childhood cancer and mothers: Development and validation of the Impact of Traumatic Stressors Interview Schedule (ITSIS). Journal of Clinical Psychology in MedicalSettings, 8, 307–323.

 

Kazak, A., Barakat, L., Meeske, K., Christakis, D., Meadows, A.,Casey, R., Penati, B., &

Stuber, M. (1997). Posttraumatic stress, family functioning, and social support in survivors of childhood leukemia and their mothers and fathers. Journal of Consultingand Clinical Psychology, 65, 120–129.

 

Kazak, A. E., Boeving, C. A., Alderfer, M. A., Hwang, W., & Reilly, A. (2005).

Posttraumatic stress symptoms during treatment in parents of children with cancer.

Journal of Clinical Oncology, 23, 7405–7410.

 

Kazak, A., Kassam-Adams, N., Schneider, S., Zelikovsky, N., Alderfer, M., &Rourke, M.

(2006). An integrative model of pediatric medical traumatic stress. Journal of Pediatric Psychology, 31, 343-355

Kazak, A.E., Schneider, S., &Kassam-Adams, S. (2009).  Pediatric medical traumatic stress.  In M.C. Roberts & R.J. Steele (Eds.) Handbook of pediatric psychology (4th  ed.).  New York: Guilford Press.

Lazar, A , Bjork, J (2008). Religious support and psychosocial well-being among a     religious Jewish population . Mental Health, Religion & Culture,11, pp. 403-421

Manne, S., DuHamel, K., Gallelli, K., Sorgen, K., &Redd, W.(1998). Posttraumatic

Stressdisorder among mothers of pediatric cancer survivors: Diagnosis, comorbidity, and utility of the PTSD Checklists as a screening instrument. Journal of PediatricPsychology, 23, 357–366.

 

Manne, S., DuHamel, K., Nereo, N., Ostroff, J., Parsons, S., Martini, R., et al. (2002).

Predictors of PTSD in mothers of children undergoing bone marrow transplantation: The role of cognitive and social processes. Journal of Pediatric Psychology, 27, 607–617.

 

National Child Traumatic Stress Network. (2004, October). Pediatric Medical Traumatic

Stress Toolkit. Retrieved January 10, 2008, from www.NCTSN.org/medtookit

 

Nezu, A. M., Nezu, C. M., Felgoise, S. H., McClure, K. S., &Houts, P. S.(2003). Project

Genesis: Assessing the efficacy of problem-solving therapy for distressed adult cancerpatients. Journal of Consulting andClinical Psychology, 71, 1036–1048.

 

Nezu, A. M., Nezu, C. M., Friedman, S. H., Faddis, S., &Houts, P. S.(1998). Helping

cancer patients cope: A problem-solving approach.Washington, DC: American Psychological Association.

 

Nir, Y. (1985). Posttraumatic stress disorder in children with cancer. In S. Eth & R.

Pynoos(Eds.), Posttraumatic stress disorder in children (pp. 123–132). Washington, DC: American Psychiatric Press.

 

Patino-Fernandez, A., Pai, A., Alderfer, M.A., Hwang, W.T., Reilly, A., & Kazak,

  1. (2008). Acute stress in parents of children newly diagnosed with cancer. Pediatric Blood and Cancer , 50, 289-292

 

Pelcovitz, D., Goldenberg, B., Kaplan, S., Weinblatt, J., Madel, F., Meyers, B., et al.

(1996). Posttraumatic stress disorder in mothers of pediatric cancer survivors. Psychosomatics, 37, 116–126.

 

Phipps, S., Larson, S., Long, A., &Rai, S.N. (2005). Adaptive style and symptoms of posttraumatic stress in children with cancer and their parents. Journal of Pediatric Psychology, 31, 298-309.

Pot-Mees, C. (1989). The psychological effect of bone marrow transplantation in children.

Delft, Netherlands: Eburon.

 

Pynoos, R., Frederick, C., Nader, K., & Arroyo, W. (1987). Life threat and posttraumatic

stress in school age children. Archives of General Psychiatry, 44, 1057–1063.

 

Sahler, O. J., Fairclough, D. L., Phipps, S., Mulhern, R. K., Dolgin, M. J., Noll, R. B. et al.

(2005). Using problem-solving skills training to reduce negative affectivity in mothers of children with newly diagnosed cancer: Report of a multisite randomized trial. Journal of Consulting & Clinical Psychology, 73, 272-283.

 

Sawyer, M., Antoniou, G., Toogood, I., Rice, M., &Baghurst, P. (2000). Childhood cancer:

A 4-year prospective study of the psychological adjustment of children and parents. Journal of Pediatric Hematology/ Oncology, 22, 214–220.

 

Smith.,P, Yule, W., Perrin., S., Tranah, T., Dalgleish, T., &Clark , D. (2007) .Cognitive –

behavioral therapy for PTSD in children and adolescents : A preliminary randomized controlled trial. Journal of the AmericanAcademy of Child and Adolescent Psychiatry, 46, 1051-1061

 

Stoll, J.G. (2005) . The Ability of Social Problem-Solving to Mediate the Relationship

between Breast Cancer Severity and Posttraumatic Stress Symptomatology. DrexelUniversity, Philadephia; A Thesis  in partial fulfillment of the requirement for degree of Doctor of Philosophy.

 

Stuber, M., Kazak, A., Meeske, K., &Barakat, L. (1998). Is posttraumatic stress a viable

model for understanding responses to childhood cancer? Child and Adolescent Psychiatric Clinics ofNorth America, 7, 169–182.

 

Stuber, M., Nader, K., Yasuda, P., Pynoos, R., & Cohen S. (1991). Stress responses after

pediatric bone marrow transplantation: Preliminary results of a prospective longitudinal study. Journal of the AmericanAcademy of Child and Adolescent Psychiatry, 30, 952–957.

 

Wallander, J. L., &Varni, J. W. (1998). Effects of pediatric chronic physical disorders on

child and family adjustment. Journal of Child Psychology & Psychiatry & Allied Disciplines, 39, 29–46.

 

Weiss, D., &Marmar, C. (1997). The Impact of Event Scale—Revised. In T. Wilson, & J.

Keane. (Eds.), Assessing psychological trauma and PTSD (pp. 399–411). New York: Guilford Press.approach to clinical intervention (2nd ed.). New York:Springer

נספחים

נספח א'- שאלון SPSI-R

 

Below are some ways that you might think, feel, and act when faced with PROBLEMS in everyday living. We are not talking about the ordinary hassles and pressures that you handle successfully everyday. In this questionnaire, a problem is something important in your life that bothers you a lot but you don’t immediately know how to make it better or stop it from bothering you so much.  The problem could be something about yourself (such as your thoughts, feelings, behavior, health or appearance), your relationships with other people (such as your family, friends, teachers or boss), or your environment and the things that you own (such as your house, car, property, money).  Please read each statement carefully and choose one of the numbers below that best shows how much the statement is true to you. See yourself as you usually think, feel, and act when you are faced with important problems in your life these days. Circle the number that you choose (0-4).

 

 

 

Not at all true of me Slightly true of me Moderately true of me Very true of me Extremely true of me
I worry too much about my problems instead of solving them. 0 1 2 3 4
I feel afraid when I have important problems. 0 1 2 3 4
When making decisions, I do not carefully check my options. 0 1 2 3 4
When making decisions, I do not think about the effects that each option can have on others. 0 1 2 3 4
When solving problems, I think of different ideas and combine some to make a better solution. 0 1 2 3 4
I feel unsure of myself when making important decisions. 0 1 2 3 4
When my first attempt to solve a problem fails, I believe if I don’t give up, I will eventually succeed. 0 1 2 3 4
When I have a problem, I act on the first idea that comes to me. 0 1 2 3 4
I believe that my problems can be solved. 0 1 2 3 4
I wait to see if a problem goes away before trying to solve it myself. 0 1 2 3 4
When solving problems, I try to find out what is keeping me from getting what I want. 0 1 2 3 4
When my first efforts to solve a problem fail, I get very frustrated. 0 1 2 3 4
I doubt that I can solve difficult problems no matter how hard I try. 0 1 2 3 4
I put off solving problems for as long as possible. 0 1 2 3 4
I do not take the time to check how well a solution worked. 0 1 2 3 4
I go out of my way to avoid dealing with problems. 0 1 2 3 4
Difficult problems make me very upset. 0 1 2 3 4
When making decisions, I try to predict the pros and cons of each option. 0 1 2 3 4
I like to deal with problems as soon as possible. 0 1 2 3 4
I try to be creative and think of original solutions to problems. 0 1 2 3 4
When solving problems, I go with the first good idea that comes to mind. 0 1 2 3 4
When solving problems, I cannot think of many ideas. 0 1 2 3 4
I avoid thinking about problems instead of trying to solve them. 0 1 2 3 4
When making decisions, I think about the short-term and long-range outcomes of each option. 0 1 2 3 4
After carrying out a solution, I check to see what went right and what went wrong. 0 1 2 3 4
After trying to solve a problem, I check to see how much I feel better. 0 1 2 3 4
I practice a solution before carrying it out to improve my chance of success. 0 1 2 3 4
I believe I can solve difficult problems on my own if I try hard. 0 1 2 3 4
When I have a problem, I get as many facts about it as possible. 0 1 2 3 4
I put off solving problems until it is too late to do anything about them. 0 1 2 3 4
I spend more time avoiding my problems than solving them. 0 1 2 3 4
When I have a problem, I get so upset I cannot think clearly. 0 1 2 3 4
Before trying to solve a problem, I set a goal so I know exactly where I am going. 0 1 2 3 4
When making decisions, I do not take the time to think about the pros and cons of each option. 0 1 2 3 4
When I fail to solve a problem, I try to find out what went wrong and then I try again. 0 1 2 3 4
I hate solving problems. 0 1 2 3 4
After I carry out a solution, I check to see how much the problem has gotten better. 0 1 2 3 4
I try to see my problems as challenges. 0 1 2 3 4
When solving problems, I think of many different options. 0 1 2 3 4
When making decisions, I weigh the outcomes of each option. 0 1 2 3 4
When I have an important problem, I get depressed and don’t do anything. 0 1 2 3 4
I go to someone else for help in solving difficult problems. 0 1 2 3 4
When making decisions, I think about the effects of each option on my feelings. 0 1 2 3 4
When I have a problem, I look for those things around me that might be causing it. 0 1 2 3 4
When making decisions, I go with my “gut feeling” without thinking about what will happen. 0 1 2 3 4
When making decisions, I use a system to help me pick the best option 0 1 2 3 4
When solving a problem, I keep my goal in mind at all times. 0 1 2 3 4
I look at problems from different angles. 0 1 2 3 4
When I don’t understand a problem, I try to find out more about it. 0 1 2 3 4
I get discouraged and depressed when my first efforts to solve a problem fail. 0 1 2 3 4
I do not take time to check out why a solution did not work. 0 1 2 3 4
I am too quick to act when making decisions. 0 1 2 3 4

נספח ב'- שאלון IES-R

 

 

 

 

 Not at all A little bit Moderately Quite a bit Extremely
1. Any reminder brought back feelings about it. 0 1 2 3 4
2. I had trouble staying asleep. 0 1 2 3 4
3. Other things kept making me think about it. 0 1 2 3 4
4. I felt irritable and angry. 0 1 2 3 4
5. I avoided letting myself get upset when I thought about it or was reminded of it. 0 1 2 3 4
6. I thought about it or was reminded of it. 0 1 2 3 4
7. I thought about it when I didn’t mean to. 0 1 2 3 4
8. I felt as if it hasn’t happened or wasn’t real. 0 1 2 3 4
9. I stayed away from reminders about it. 0 1 2 3 4
10. Pictures about it popped into my mind. 0 1 2 3 4
11. I was jumpy and easily startled. 0 1 2 3 4
12. I tried not to think about it. 0 1 2 3 4
13. I was aware that I still have a lot of feelings about it, but I didn’t deal with them. 0 1 2 3 4
14. My feelings about it were kind of numb. 0 1 2 3 4
15. I found myself acting or feeling like I was back at that time. 0 1 2 3 4
16. I had trouble falling asleep. 0 1 2 3 4
17. I had waves of strong feelings about it. 0 1 2 3 4
18. I tried to remove it from my memory. 0 1 2 3 4
19. I had trouble concentrating. 0 1 2 3 4
20. Reminders of it cause me to have physical reactions, such as sweating, trouble breathing, nausea, or a pounding heart. 0 1 2 3 4
21. I had dreams about it. 0 1 2 3 4
22. I felt watchful and on-guard. 0 1 2 3 4
23. I tried not to talk about it. 0 1 2 3 4

 

Below is a list of difficulties people sometimes have after stressful life events. Please read each item, and then indicate how distressing each difficulty has been for you DURING THE PAST SEVEN (7) DAYS with respect to your child’s cancer. That is, how much were you distressed or bothered by these difficulties.

 

 

 

 

15. I found myself acting or feeling like I was back at that time. 0 1 2 3 4
16. I had trouble falling asleep. 0 1 2 3 4
17. I had waves of strong feelings about it. 0 1 2 3 4
18. I tried to remove it from my memory. 0 1 2 3 4
19. I had trouble concentrating. 0 1 2 3 4
20. Reminders of it cause me to have physical reactions, such as sweating, trouble breathing, nausea, or a pounding heart. 0 1 2 3 4
21. I had dreams about it. 0 1 2 3 4
22. I felt watchful and on-guard. 0 1 2 3 4
23. I tried not to talk about it. 0 1 2 3 4

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Abstract

 

This work continues the study of Sahler and colleagues (Sahler et al., 2005), who found that the intervention 'Problem solving skills training’ reduces post-traumatic symptoms among mothers of children diagnosed with cancer. Objectives The objectives of this work were –   (a) to test  which specific cluster of symptoms (intrusion, avoidance, or hyperarousal) was most influenced by the intervention , as was hypothesized that it would be the avoidance cluster (b) to examine the correlation between  the avoidance of post-traumatic stress disorder and avoidance of  problem solving. Hypothesized that it would be a significant positive correlation (c) examine whether the reduction in levels of avoidance mediated changes in two other clusters. Hypothesized that the change in the cluster avoidance mediate the change in two other clusters. Method Four hundred and thirty mothers in seven different sites completed evaluation questionnaires immediately after their children were diagnosed with cancer, and evaluated again after 3 and 6 months. The questionnaires included assessment of problem solving skills and assessment of post-traumatic symptomatology. Results The first hypothesis was not supported, but the second and third hypothesis were confirmed. PTSD avoidance variable was not found to affect him in the maximum intervention, but it was a positive and significant correlation with the problem solving avoidance, and found a variable mediating the changes in two other threads. Conclusions These findings highlight the unique contribution of  the avoidance variable in the recovery process  from post-traumatic symptoms. Offered several explanations for the failure in confirmation  hypothesis 1. There are still a number of open questions and proposed further research.   

 

Ariel University in Samaria

 

Graduate Program in Psychology

Rehabilitation Course of Study

 

Problem Solving Skills Training to Reduce Post Traumatic Stress Symptoms in Mothers of Children with Cancer

Final report served as the fulfillment of the requirements for a master's degree in psychology

 

Student  : Adiel Zivan

ID: 015273956            

                       Supervisor: Doctor Michael J.  Dolgin

 

May 2013

עצות נוספות מבית מרטה

קוסמטיקאית לטיפולי פנים

קוסמטיקאית לטיפולי פנים

נשים וגברים שרוצים להחזיר לעור הפנים שלהם את המראה החיוני, הבריא והצעיר, יכולים לעשות את זה על ידי פניה אל קוסמטיקאית לטיפולי פנים. ישנו מנעד

קרא עוד»